Que diable sont les thérapies de troisième vague ?

 

Depuis quelques années, on a commencé à entendre dans les forums psychologiques les mots « thérapies de troisième vague » (ou même thérapies de troisième génération), mais rarement il est clairement décrit à quoi référent ces termes. Et ben, non, la troisième vague n’a rien à voir avec la psychologie appliquée au surf.

D’après les mots de Steven Hayes (un des psychologues à l’origine de la thérapie d’acceptation et d’engagement) : « Lorsque des nouvelles approches émergent et qu’ils sont difficiles à classifier, il est possible que le champ en lui-même soit  en train d’être réorganisé. Cela est déjà arrivé en thérapie comportementale. Il semble que cela arrive encore une fois » (Hayes, 2004)

C’est pourquoi « troisième vague » réfère à un groupe de thérapies comportementales qui partagent un certain esprit de l’époque, une approximation à la souffrance humaine et à l’utilisation de certaines interventions et procédures. Le terme a été popularisé par Hayes dans le but de regrouper des perspectives similaires qui sont apparues  simultanément dans le champ des thérapies comportementales. Elle est « troisième » car elle fait référence donc, à deux mouvements similaires dans  le développement thérapeutique, qui ont eu lieu au préalable pendant le XXème siècle, mouvements dont nous parlerons dans quelques instants, attendez, s’il vous plaît.

Avant de pouvoir continuer, il est nécessaire de clarifier : Tout d’abord, le terme ne reflète pas un consensus : par exemple, Adrian Wells, qui est à l’origine de la Thérapie Métacognitive, ainsi que Marsha Linehan qui est à l’origine de la Thérapie Dialectique Comportementale, ne considèrent pas que leurs modèles fassent partie de la troisième vague, mais qu’ils sont comme des extensions de la Thérapie Cognitivo-Comportementale (Hofmann & Asmundson, 2008). Alors, nous ne parlons pas d’un club, mais d’une dénomination utile pour regrouper certaines approches thérapeutiques. Deuxièmement, parler de troisième vague ne veut pas dire que les développements précédents soient démodés ou qu’ils aient été surpassés, mais plutôt qu’elle désigne une expansion, un prolongement naturel du champ d’étude.  De ce fait, depuis ces dernières années, il y a eu une tendance à remplacer la dénomination « troisième vague » par « thérapies contextuelles cognitivo-comportementales » (Hayes et al, 2010) un terme plus descriptif et précis, mais tellement affreux à utiliser que dans cet article nous continuerons de parler de « troisième vague », terme qui en plus sonne plus cool.

La première vague

La première vague en thérapie comportementale est apparue comme l’extension clinique de la recherche expérimentale dans les principes basiques de l’apprentissage. La thérapie comportementale, selon Yates (1970, citation adaptée) peut se définir comme :

« La tentative d’utiliser systématiquement le corps de connaissance empirique et théorique qui est le résultat de l’application de la méthode expérimentale en psychologie et des disciplines liées pour expliquer la genèse et le maintien des conduites dysfonctionnelles à travers des études de cas expérimentales contrôlées »

C’est-à-dire, les premières interventions dans la thérapie comportementale sont apparues comme résultat de l’application de principes de l’apprentissage établis en laboratoire, et non d’observations ou de spéculations cliniques. En conséquence, la thérapie comportementale rejeta au début toute théorisation ou intervention qui n’était pas assez spécifique, qui était vague, ou avec peu d’emphase sur la recherche des processus basiques. Bien que cela ait donné comme résultat le développement d’applications dans la clinique qui étaient très efficaces, l’inconvénient fut que les sujets considérés comme trop subtiles, complexes ou vastes furent relégués au deuxième plan. L’approche était directe et la méthodologie thérapeutique incluait souvent des instructions explicites pour les patients. Les domaines les plus connus de ces méthodologies étaient le travail avec des enfants, des personnes avec des troubles du développement et les problèmes davantage liés au conditionnement direct, tel que le cas des phobies spécifiques.

Il convient de clarifier ici que contrairement à ce que l’on pense normalement, les premiers modèles comportementaux incluaient les conduites internes dans leurs formulations, l’inconvénient fut que les conduites observables eurent un statut privilégié au détriment des conduites internes. Cela s’observe dans les sujets traités dans la plupart des publications de l’époque et dans la carence d’interventions cliniques dans ce domaine.

La deuxième vague

La première vague fut fortement modifiée lors de l’apparition des méthodes cognitives. Le langage, et notamment les pensées, qui avaient été relégués pendant la première génération des thérapies comportementales, ont occupé une place centrale avec l’avènement des thérapies cognitives (TC).

Les modèles cognitifs, en opposition aux modèles précédents, sont apparus plus proches de la clinique que de la recherche en science. Il y a eu une approche plus pratique et directe à la cognition. La thérapie cognitive a ajouté les pensées irrationnelles, les schémas cognitifs pathologiques ou  « des styles non adaptatifs du traitement de l’information » comme cible à modifier.

L’hypothèse centrale sous tous les modèles de thérapie cognitive est l’idée que les réponses comportementales et émotionnelles sont fortement influencées par les cognitions et les perceptions, par conséquent, la modification de ces cognitions et perceptions serait la cible primaire des thérapies cognitives. Selon Aaron Beck, un des représentants principaux du modèle des thérapies cognitives :

« La thérapie cognitive peut se définir comme l’application du modèle cognitif dans un trouble particulier au travers de l’utilisation d’une variété de techniques conçues pour modifier les croyances dysfonctionnelles et le traitement erroné de l’information qui est caractéristique de chaque trouble » (Beck, 1993, c’est nous qui soulignons)

Autrement dit, modifier le contenu ou la fréquence des cognitions a été le moyen privilégié pour obtenir un changement dans le comportement.

Les TC (la dénomination “TCC” est plus commune : thérapies cognitivo-comportementales) ont reçu un incroyable élan en termes de popularité et de recherche ces derniers 25-30 ans.  Différents protocoles d’intervention pour plusieurs troubles psychologiques ont été créés, et la recherche a continué d’être fortement présente, mais est passée de la recherche des processus basiques à la recherche clinique.

Éventuellement, certaines anomalies sont apparues par rapport aux mécanismes de changement postulés, ainsi que des limitations ou de l’inflexibilité dans l’approche de certains sujets se référant à la condition humaine.

Nous ne parlerons pas de ces anomalies ici, mais le lecteur curieux peut consulter l’article de Longmore & Worrell (mais vous ne me trompez pas, personne n’ira voir ce lien)

La troisième vague

Que ce soit le résultat d’un esprit d’époque, ou le résultat des anomalies empiriques ou théoriques des traditions précédentes, ces les 20 dernières années, on a vu apparaître un bon nombre de thérapies qui partagent des caractéristiques communes. Bien qu’il n’y ait pas un consensus complet sur quelles thérapies appartiennent à la troisième vague et lesquelles ne le font pas, nous offrirons un tour d’horizon général.

Sigles

  • MBSR : Mindfulness-based Stress Reduction – Réduction du Stress Basée en Mindfulness
  • MBCT : Mindfulness-based cognitive therapy – Thérapie Cognitive Basée en Mindfulness
  • MBRP : Mindfulness-based Relapse Prevention – Prévention de Rechutes Basée en Mindfulness
  • MCT : Meta-cognitive therapy – Thérapie Méta-cognitive
  • BA : Behavioral Activation –Activation Comportementale
  • MI : Motivational Interviewing – Entretien Motivationnel
  • IBCT : Integrative Behavioral Couples Therapy – Thérapie Comportementale Intégrative de Couple
  • FAP : Functional-analytic psychotherapy – Psychothérapie Analytique Fonctionnelle
  • DBT : Dialectical Behavioral Therapy – Thérapie Comportementale Dialectique
  • ACT : Acceptance and commitment therapy – Thérapie d’Acceptation et d’Engagement

Ces modèles partagent les caractéristiques suivantes :

Méthodes et principes contextuels

Les thérapies de troisième vague envisagent le contexte et la fonction des événements psychologiques telles que les pensées, les sensations et les émotions, à la place de viser le contenu, la validité, l’intensité ou la fréquence de ces événements.

Par exemple, les psychologues à l’origine de MBCT (Thérapie Cognitive Basée en Mindfulness) ont dit :

« A la différence de la TCC, la MBCT ne vise pas à changer le contenu des pensées, mais il s’agit plutôt de mettre l’accent sur le changement de perception et la relation avec les pensées »

Well, à l’origine de la MCT (Thérapie Métacognitive), l’exprime d’une autre façon :

« La TCC se consacre à tester la validité des pensées (…) la MCT se consacre surtout à modifier la façon dont les pensées sont expérimentées et régulées »

Un chemin similaire de pensée peut être retrouvé dans presque toutes les thérapies de troisième vague : l’accent n’est pas mis sur le changement du contenu des expériences internes (que ce soit les émotions, les pensées, les sensations, etc.) mais sur la modification de leurs fonctions, au travers de la modification du contexte dans lequel ils ont lieu.

Nous pouvons ébaucher une analogie : Ce n’est pas la même chose de regarder un film d’horreur dans un hangar abandonné, un dimanche à 3h du matin, que de le regarder dans un parc rempli de gens à 14h. Au-delà du film (son contenu), qui reste tout à fait le même, le changement du contexte permet qu’on l’expérimente d’une façon non menaçante. C’est la même approche que l’on prend par rapport aux contenus internes : on change le contexte pour changer leur fonction, pour qu’ils ne soient pas des obstacles.

Construction de répertoires étendus de conduite

Contrairement aux modèles précédents, les approches de troisième vague mettent l’accent sur la construction des ensembles de compétences qui peuvent être utilisées dans des situations différentes : réguler ses émotions, faire face aux pensées d’une manière différente, s’entraîner sur la flexibilité de son attention, etc. Cela a permis de ne plus s’intéresser à une approche syndromique et à l’élimination de symptômes, et de la remplacer par des nouveaux apprentissages, des nouvelles compétences potentiellement applicables à chaque situation nouvelle.

Applicables au psychothérapeute, et non seulement au patient

Une autre caractéristique des modèles de troisième vague est qu’ils demandent au psychothérapeute d’explorer les mêmes principes qui vont être travaillés avec le patient. Dans certaines approches il est incontournable pour le psychothérapeute de passer par le même processus par lequel  le patient passera (par exemple, la MBSR ou la MBCT requièrent une pratique personnelle du psychothérapeute) tandis que dans d’autres, l’application au psychothérapeute est issue de la théorie même (par exemple, l’ACT énonce que les mêmes principes applicables au patient, sont applicables au psychothérapeute).

Utilisation des outils de la TCC et d’autres approches

Comme nous l’avons expliqué plus haut, la « troisième vague » n’est qu’une extension, et non un surpassement ni une déclaration qu’auparavant tout était pire, et en tant que tel, on continue à utiliser des procédures de la TCC traditionnelle qui font partie des lots d’interventions. Enregistrement de pensées, techniques d’exposition, apprentissage de compétences ; etc. sont inclus dans les nouvelles approches, même s’il y a deux différences principales :

  • Des procédures qui n’ont pas un bon support expérimental sont abandonnés, telles que la restructuration cognitive, l’auto-affirmation, etc.
  • Une autre conséquence est que les thérapies de troisième vague ont une approche éclectique en ce qui concerne aux techniques, (et non à la théorie) : étant donné que l’objectif est fonctionnel, n’importe quelle intervention qui permette de modifier le contexte d’un contenu interne peut être utilisée. Ainsi, ces modèles ont emprunté (oui, du type d’emprunt qu’on ne rend jamais) des interventions gestaltiques, humanistiques, existentielles, psychodramatiques, etc. Et ils ont réadapté les principes théoriques et empiriques qui les soutiennent.

Abordage des sujets complexes

Cette caractéristique est peut être la plus difficile à argumenter, mais une révision de la littérature montre que le foyer d’intérêt de ces approches est davantage étendu que celui des traditions précédentes. Par exemple, un des principaux ouvrages de la Psychothérapie Analytique Fonctionnelle (FAP) a comme titre « Amour, courage et béhaviorisme » ; le premier article scientifique publié par Hayes sur certains contenus de l’ACT est publié en 1984 et il parle du « soi » et de la spiritualité. L’objectif principal de la Thérapie Comportementale Dialectique (DBT) est de construire « une vie qui vaut la peine d’être vécue ». De la même manière, on retrouve souvent des publications et des recherches qui se consacrent aux valeurs, au sens, à la spiritualité, la conscience, l’acceptation, la compassion, l’engagement, etc.

Résumé

Les thérapies de troisième vague offrent différentes perspectives sur la souffrance humaine et sur la manière de parvenir à avoir une vie qui ait du sens pour l’individu. Bien qu’il s’agit de thérapies peu connues (dans notre entourage et dans le monde entier), depuis ces dernières années elles ont commencé à acquérir plus de force et de présence dans les médias. Cet article tente de présenter une perspective générale de ce que diable sont ces thérapies et cette troisième vague, et qui est impliqué dans cette affaire.

 Article original écrit par Fabián Maero pour le site Psyciencia

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